THỰC PHẨM SIÊU CHẾ BIẾN: MỐI ĐE DOẠ TOÀN CẦU VỚI SỨC KHOẺ CỘNG ĐỒNG

Mình xin được lược dịch một tài liệu về chủ đề này của Global Food Research Program, được tổng hợp trên nhiều nghiên cứu khoa học mà mình thấy rất đầy đủ và chi tiết. Dù bài viết khá dài nhưng hy vọng có thể cung cấp cho bạn cái nhìn toàn diện hơn về nhóm sản phẩm quen thuộc mà có thể bạn vẫn đang sử dụng hàng ngày này.

Một cuộc cách mạng trong khoa học thực phẩm và bán lẻ hiện đại trong 60 năm qua đã dẫn đến sự tăng trưởng bùng nổ trong sản xuất và tiêu thụ thực phẩm siêu chế biến (UPFs).[1,2] Sự chuyển dịch này bắt đầu ở các quốc gia có thu nhập cao nhưng hiện đã lan đến các quốc gia ở tất cả các mức thu nhập [2-5].

UPFs là một yếu tố đáng kể ảnh hưởng đến sự gia tăng toàn cầu về tỷ lệ và số ca mắc bệnh béo phì và các bệnh không lây nhiễm khác liên quan đến chế độ ăn uống [6-9]. Hồ sơ dinh dưỡng kém của UPFs, tính hấp dẫn quá mức (và bản chất gây nghiện [10-12]), và lượng các hợp chất có hại sinh học đều gây ra những tác động tiêu cực đến sức khỏe. Cần có các can thiệp chính sách để kiềm chế sự gia tăng tiêu thụ UPFs và từ đó, hạn chế các kết quả sức khỏe tiêu cực và tỷ lệ tử vong sớm liên quan.

Thực phẩm siêu chế biến là gì?

Chế biến thực phẩm thường đề cập đến bất kỳ hành động nào làm thay đổi thực phẩm từ trạng thái tự nhiên của nó, chẳng hạn như sấy khô, đông lạnh, xay xát, đóng hộp, hoặc thêm natri, đường, chất béo, hoặc các phụ gia khác để tăng hương vị hoặc bảo quản [13,14]. Hầu hết thực phẩm và đồ uống đều được chế biến theo một cách nào đó trước khi mua hoặc tiêu thụ; thuật ngữ “thực phẩm chế biến” bao gồm mọi thứ từ rau củ đông lạnh đến đậu đóng hộp, kẹo, khoai tây chiên và nước ngọt. Các nhà nghiên cứu đã phát triển hệ thống phân loại NOVA [15,16] để phân loại thực phẩm và đồ uống thành một trong bốn nhóm theo mức độ và mục đích chế biến:

Thực phẩm không chế biến (NOVA 1)	Thành phần chế biến (NOVA 2)	Thực phẩm chế biến (NOVA 3)	Thực phẩm siêu chế biến (NOVA 4)
Thực phẩm không bị thay đổi hoặc bị thay đổi bởi các quy trình như loại bỏ các phần không ăn được, sấy khô, xay, nấu, tiệt trùng, đông lạnh, hoặc lên men không có cồn. Không có chất nào được thêm vào.	Các hợp chất được chiết xuất trực tiếp từ thực phẩm nhóm 1 hoặc từ tự nhiên, được tạo ra bởi các quy trình công nghiệp như ép, ly tâm, tinh chế, chiết xuất hoặc khai thác.	Các sản phẩm được tạo ra bằng cách thêm các chất ăn được từ nhóm 2 vào thực phẩm nhóm 1 bằng các phương pháp bảo quản như lên men không có cồn, đóng hộp, hoặc đóng chai.	Công thức gồm các chất được chiết xuất từ thực phẩm nhóm 1 có chi phí thấp với ít hoặc không có thực phẩm nguyên chất/ toàn phần; luôn chứa các chất ăn được mà không được sử dụng trong bếp gia đình (vd: protein isolates) và/ hoặc các phụ gia mỹ phẩm (vd: hương liệu, phẩm màu, chất nhũ hóa).
Các quy trình này nhằm tăng cường độ ổn định của thực phẩm giúp chế biến dễ dàng hay đa dạng hơn.	Quy trình chế biến nhằm tạo ra các sản phẩm để sử dụng trong việc sơ chế, nêm nếm và chế biến thực phẩm nhóm 1.	Quy trình chế biến nhằm tăng cường độ ổn định và độ bền của thực phẩm nhóm 1 và làm cho chúng hấp dẫn hơn.	Quy trình chế biến bao gồm nhiều bước và liên quan đến nhiều ngành công nghiệp, nhằm tạo ra các sản phẩm có khả năng thay thế tất cả các nhóm NOVA khác.
Vd: Trái cây/rau củ tươi hoặc đông lạnh, đậu, ngũ cốc đóng gói, bột, hạt, mì ống nguyên chất, sữa tiệt trùng, thịt mát/đông lạnh…	Vd: Bơ, dầu thực vật, các chất béo khác, đường, mật, mật ong, muối…	Vd: Rau củ đóng hộp trong nước muối, bánh mì hoặc phô mai tươi, thịt ướp muối…	Vd: Đồ ăn nhẹ đóng gói, bánh quy, súp/ mì ăn liền, bữa ăn sẵn/ chỉ cần hâm nóng, kẹo, nước ngọt…

UPFs không chỉ đơn thuần là thực phẩm đã được thay đổi bởi quá trình chế biến, mà còn là các sản phẩm ăn được được hình thành từ các chất có nguồn gốc từ thực phẩm, cùng với các phụ gia làm tăng sức hấp dẫn và hạn sử dụng của chúng.

UPFs được thiết kế và sản xuất để tối đa hóa lợi nhuận: chúng chứa các thành phần có chi phí thấp, có thời gian bảo quản dài, hấp dẫn vị giác, được thương hiệu hóa và tiếp thị mạnh mẽ đến người tiêu dùng. Chúng thường có mật độ calo cao và chứa nhiều đường tự do, tinh bột tinh chế, chất béo không lành mạnh và muối [17]. Các học giả ngày càng nhận ra và chú ý đến các đặc tính gây nghiện của UPFs [10-12,18-20].

Thay đổi trong việc tiêu thụ UPFs

UPFs đã nhanh chóng thay thế thực phẩm không chế biến hoặc chế biến tối thiểu, bữa ăn được chuẩn bị tươi, và nấu ăn truyền thống trong chế độ ăn uống ở hầu hết các quốc gia, gây ra sự gián đoạn và thiệt hại dinh dưỡng, xã hội, kinh tế, và môi trường đáng kể trên toàn cầu [4,21-23].

UPFs — mà trước giữa thế kỷ 20 không tồn tại ngoài một vài sản phẩm như bơ thực vật hoặc nước ngọt có ga — hiện chiếm khoảng một nửa hoặc hơn tổng số calo tiêu thụ ở Hoa Kỳ [24], Vương quốc Anh [25], và Canada [21], và khoảng 20-40% calo ở các quốc gia có thu nhập cao và trung bình khác [26-34], với doanh số bán hàng tăng nhanh mỗi năm [4].

Sự chuyển dịch toàn cầu này hướng tới việc tiêu thụ nhiều UPFs hơn, trùng hợp với sự gia tăng toàn cầu về tỷ lệ béo phì và các bệnh mãn tính liên quan đến dinh dưỡng khác, và thực sự, các nhà nghiên cứu đã tìm thấy mối liên hệ giữa những xu hướng này [70,3,17].

Những lý do khiến UPFs ảnh hưởng xấu đến sức khoẻ gồm:

1. Tiêu thụ UPFs làm giảm lượng dinh dưỡng hấp thụ: UPFs có mật độ năng lượng cao nhưng lại đóng góp lớn các loại đường bổ sung, natri, chất béo bão hòa và chất béo chuyển hóa không lành mạnh, và tinh bột tinh chế cao vào chế độ ăn uống, trong khi còn thay thế cả việc tiêu thụ thực phẩm ít chế biến và được chuẩn bị tươi cùng nhiều chất dinh dưỡng có lợi [29,31,35-38].

2. UPFs vốn dĩ khuyến khích việc tiêu thụ quá mức do:

- Sự tiện lợi (sản phẩm ăn liền hoặc hâm nóng để ăn) [39-42]; 

- Tính ngon miệng quá mức (các công thức được thiết kế để tối đa hóa sự thoả mãn cho tất cả các giác quan) [16,43-46];

- Tín hiệu no bị gián đoạn (UPFs thường không làm no bụng và được tiêu thụ một cách vô thức trong các hoạt động phân tâm như xem tivi) [45,47-54]; 

- Marketing tiếp cận rộng rãi và thuyết phục (thường nhắm vào trẻ em), cũng như được truyền thông hiệu quả — cả hai điều này hầu như không có đối với thực phẩm không chế biến hoặc chế biến tối thiểu [55-62].

3. UPFs thường chứa các chất hóa học độc hại, bao gồm:

- Các chất độc được hình thành trong quá trình nấu ăn ở nhiệt độ cao [63-67], 

- Các phụ gia công nghiệp liên quan đến tình trạng viêm và rối loạn vi sinh đường ruột (mất cân bằng về sự đa dạng và thành phần của vi khuẩn đường ruột) [68-70],

- Các hợp chất hóa học gây rối loạn hóc môn, bị rò rỉ từ vật liệu sản xuất và đóng gói thực phẩm bằng nhựa [71-76].

Ảnh hưởng sức khoẻ do tiêu thụ UPFs

Một khối lượng nghiên cứu lớn và phát triển đã tìm thấy mối liên hệ mạnh mẽ giữa việc tiêu thụ nhiều UPFs và nhiều rủi ro sức khỏe gia tăng, bao gồm tăng cân và béo phì [77-84], tiểu đường tuýp 2 [85,86], trầm cảm [87,88], bệnh tim mạch và bệnh mạch máu não và tử vong [89-92], và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân [85,91-95].

Nhiều đánh giá hệ thống và tường thuật hiện đã nghiên cứu bằng chứng về vai trò của UPFs trong những kết quả sức khỏe này và các kết quả khác, và chúng nhất quán trong cách diễn giải tài liệu: Tiêu thụ UPF cao có liên quan đáng kể đến một hoặc nhiều kết quả sức khỏe bất lợi trong gần như mọi nghiên cứu cho đến nay [6-8,96-99].

Các chính sách để giảm mua sắm và tiêu thụ thực phẩm chế biến sẵn (UPFs)

Nhiều quốc gia và các khu vực nhỏ hơn trên thế giới đã bắt đầu ban hành các chính sách nhằm cải thiện chất lượng chế độ ăn uống và sức khỏe của người dân bằng cách giảm nhu cầu và không khuyến khích mua sắm thực phẩm và đồ uống không lành mạnh.

Chính sách tài chính:

Hơn 50 quốc gia và các khu vực nhỏ hơn đã áp dụng thuế đối với đồ uống có đường, đồ uống năng lượng hoặc thực phẩm không lành mạnh. Một khối lượng lớn bằng chứng cho thấy các loại thuế này có tác dụng giảm mua sắm và tiêu thụ các sản phẩm không lành mạnh và tăng mua sắm và tiêu thụ các lựa chọn lành mạnh hơn. Bằng chứng mạnh mẽ hỗ trợ việc đánh thuế đồ uống có đường ở mức 20% hoặc cao hơn để có tác động thực sự có ý nghĩa.

Nhãn cảnh báo trên bao bì (FOP):

Các nhãn cảnh báo đơn giản, bắt buộc như được áp dụng ở Chile (2016), Peru (2019), Israel (2020), Mexico (2020), Uruguay (2021) và Brazil (2022), giúp người tiêu dùng nhanh chóng và dễ dàng nhận diện thực phẩm và đồ uống không lành mạnh và đưa ra lựa chọn lành mạnh hơn từ vô số sản phẩm có sẵn cho họ.

Hạn chế tiếp thị:

Tiếp thị tràn lan cho thực phẩm không lành mạnh và đồ uống có đường nhắm vào trẻ em và thanh thiếu niên — được công nhận rộng rãi là một yếu tố chính góp phần vào cuộc khủng hoảng béo phì và bệnh không lây nhiễm và là một yếu tố thúc đẩy sự gia tăng nhanh chóng của việc tiêu thụ UPF trên toàn cầu. Giảm tiếp xúc với tiếp thị thực phẩm không lành mạnh trong những độ tuổi đang phát triển dễ bị tổn thương là một biện pháp phòng ngừa chính được các nhà lãnh đạo y tế trên toàn thế giới khuyến nghị.

Năm 2016, Chile đã cấm việc sử dụng các kỹ thuật sáng tạo để thu hút trẻ em trong bất kỳ hoạt động tiếp thị nào cho thực phẩm không lành mạnh hoặc đồ uống có đường, cấm bán hoặc quảng cáo chúng trong trường học, và hạn chế quảng cáo trên TV cho các sản phẩm này vào các chương trình không nhắm vào trẻ em.

Bảo vệ môi trường thực phẩm trong trường học:

Việc thực hiện các chính sách môi trường thực phẩm trong trường học mạnh mẽ nhằm hạn chế bán UPFs, cấm tiếp thị thực phẩm không lành mạnh, và củng cố tiêu chuẩn dinh dưỡng cho các chương trình bữa ăn học đường có thể dẫn đến những lựa chọn thực phẩm lành mạnh hơn cho trẻ em tại trường và ngoài khuôn viên trường.

Một cách tiếp cận toàn diện:

Chile cung cấp một ví dụ điển hình về điều này, đã ban hành bộ chính sách toàn diện nhất cho đến nay nhằm cải thiện chế độ ăn uống của dân số và giảm bệnh mãn tính [166-168]. Cùng nhau, những can thiệp chính sách này có khả năng thay đổi các chuẩn mực xã hội và văn hóa xung quanh UPFs, giảm nhu cầu và tiêu thụ những sản phẩm này và cuối cùng cải thiện chất lượng dinh dưỡng của cá nhân và toàn bộ dân số.

Khoảng trống chính sách:

Ngoài việc giảm tiêu thụ UPFs, cần tăng cường tiêu thụ thực phẩm lành mạnh. Israel cung cấp một ví dụ về cách tiếp cận kép trong chính sách nhãn FOP của mình, sử dụng cả nhãn cảnh báo màu đỏ bắt buộc trên các sản phẩm không đáp ứng tiêu chí dinh dưỡng và nhãn màu xanh trên thực phẩm ở dạng tự nhiên hoặc những thực phẩm đã trải qua chế biến tối thiểu mà không có phụ gia thực phẩm [169]. Các lựa chọn khác tập trung vào việc tăng cường tiêu thụ thực phẩm lành mạnh (vd: ngũ cốc nguyên hạt, trái cây, rau củ, đậu) bao gồm: trợ cấp có mục tiêu, khuyến khích các cửa hàng đặt tại các khu vực thiếu thốn và làm cho thực phẩm lành mạnh dễ tiếp cận hơn trong các cửa hàng, và thiết lập tiêu chuẩn dinh dưỡng cho việc mua sắm công [170].

Phân loại dinh dưỡng:

Các mô hình phân loại dinh dưỡng được thiết kế tốt (NPMs) là chìa khóa để xác định thực phẩm và đồ uống nào nên bị điều chỉnh. NPM của Tổ chức Y tế Pan American (PAHO) là mô hình đầu tiên tập trung rõ ràng vào việc nắm bắt UPFs: Ngoài việc thiết lập ngưỡng cho các chất dinh dưỡng quan trọng (đường tự do, natri, chất béo bão hòa, v.v.), PAHO NPM xác định các sản phẩm chứa bất kỳ lượng chất tạo ngọt nào (vd: chất tạo ngọt nhân tạo hoặc tự nhiên không calo) là UPFs đều phải chịu sự điều chỉnh [178]. 

Phản bác các tuyên bố của ngành công nghiệp

1. Tuyên bố của ngành công nghiệp: Các chính sách nhằm giảm tiêu thụ UPFs sẽ gây hại đến người lao động.

Thực tế: Những chính sách này không ảnh hưởng đến việc làm và có tác động tích cực đến sức khỏe và nền kinh tế.

Cải thiện sức khỏe từ các chính sách giảm tiêu thụ UPFs thực sự mang lại lợi ích cho nền kinh tế thay vì gây hại cho nó. Tại Mexico, tổng việc làm không giảm sau khi áp dụng thuế đối với đồ uống có đường và thực phẩm không lành mạnh vào năm 2014 [183]. Quốc gia này đã trải qua sự giảm đáng kể trong việc mua sắm thực phẩm và đồ uống bị đánh thuế — đặc biệt là trong số những người tiêu dùng có thu nhập thấp và tiêu thụ cao, hai nhóm đối mặt với nguy cơ sức khỏe lớn nhất [186-188] — và tăng cường mua nước đóng chai [186]. Một sự giảm 10% trong tiêu thụ đồ uống có đường trong số người lớn Mexico từ năm 2013 đến 2022 được dự đoán sẽ dẫn đến khoảng 189,300 ca tiểu đường tuýp 2 ít hơn, 20,400 cơn đột quỵ và nhồi máu cơ tim ít hơn, và 18,900 cái chết ít hơn, điều này có thể dẫn đến tiết kiệm 983 triệu đô la quốc tế [189].

2. Khẳng định của ngành: UPFs có thể đơn giản được cải tiến công thức để trở nên lành mạnh hơn.

Thực tế: Việc thay thế nguyên liệu (vd: chất tạo ngọt không dinh dưỡng thay cho đường) hoặc thêm các nguyên liệu “lành mạnh” để cải thiện hoặc che giấu một hồ sơ dinh dưỡng kém (ví dụ: thêm chất xơ vào snack siêu chế biến hoặc protein tinh khiết vào kem) không giải quyết tất cả các vấn đề gây hại của UPFs.

• Hầu hết các nguyên liệu được sử dụng trong công thức của UPFs là kết quả từ việc chế biến thực phẩm thô bạo như quá trình hydro hóa dầu, việc tạo ra protein tinh khiết từ thực phẩm nguyên chất, việc chuyển đổi tinh bột ngô thành siro ngô fructose cao, v.v.

• UPFs có hại cho sức khỏe vì nhiều lý do, hồ sơ dinh dưỡng kém chỉ là một. Việc điều chỉnh công thức sản phẩm để đạt được một bảng thông tin dinh dưỡng hấp dẫn hơn không giải quyết được các vấn đề về tính siêu ngon miệng và bản chất gây nghiện của UPFs, nội dung của các chất ô nhiễm có hại, hoặc sự thay thế các thực phẩm lành mạnh, ít chế biến hơn trong chế độ ăn uống [192].

3. Khẳng định của ngành: Chúng tôi chỉ đang cung cấp cho người tiêu dùng những gì họ muốn.

Thực tế: Ngành công nghiệp tích cực phát triển nhu cầu của người tiêu dùng đối với UPFs.

• Ngành công nghiệp UPFs đã, trong nhiều thập kỷ, tạo ra nhu cầu của người tiêu dùng và lòng trung thành với thương hiệu thông qua các chiến dịch quảng cáo tích hợp cao, khuyến mãi, lồng ghép sản phẩm, và các công thức được thiết kế để khiến khách hàng bị cuốn hút vào sản phẩm của họ từ khi còn nhỏ [18].

• Các tập đoàn thực phẩm và đồ uống đa quốc gia tận dụng sức mạnh thị trường khổng lồ của họ để thay đổi toàn bộ hệ thống thực phẩm theo lợi ích của họ: Họ kiểm soát giá cả, tính sẵn có, chất lượng dinh dưỡng và sự hấp dẫn của sản phẩm của họ, và kết quả thấy trên toàn thế giới là sự gia tăng nhanh chóng trong việc tiêu thụ UPF [3,198].

Đã đến lúc hành động

UPFs là phân khúc phát triển nhanh nhất của nguồn cung thực phẩm toàn cầu và là động lực chính của sự gia tăng các bệnh không lây liên quan đến chế độ ăn uống trên toàn thế giới. Các tập đoàn đa quốc gia tiếp tục định hình hệ thống thực phẩm ở tất cả các cấp, mở rộng ngành công nghiệp UPF với cái giá của các phương thức thực phẩm truyền thống. Tiếp thị cho UPFs đã xâm nhập vào các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình và dẫn đến sự gia tăng toàn cầu trong việc tiêu thụ UPFs và sự tăng cân cũng như các bệnh liên quan đến chế độ ăn uống. Khi bằng chứng gia tăng về các chính sách sức khỏe bao gồm thuế, nhãn mác ở mặt trước bao bì, hạn chế tiếp thị, và bảo vệ cho môi trường trường học dinh dưỡng, các chính phủ phải hành động để chuyển hướng tiêu thụ ra khỏi UPFs và trở lại với chế độ ăn uống lành mạnh, không chế biến/ít chế biến hơn.

References

1. Popkin B. Ultra-processed foods’ impacts on health. 2030–Food, Agriculture and rural development in Latin America and the Caribbean, No. 34. Santiago de Chile: FAO. 2020.

2. Reardon T, Tschirley D, Liverpool-Tasie LSO, et al. The processed food revolution in African food systems and the double burden of malnutrition. Global Food Security. 2021;28:100466.

3. Baker P, Machado P, Santos T, et al. Ultra-processed foods and the nutrition transition: Global, regional and national trends, food systems transformations and political economy drivers. Obesity Reviews. 2020;21(12):e13126.

4. Monteiro CA, Moubarac JC, Cannon G, Ng SW, Popkin B. Ultra-processed products are becoming dominant in the global food system. Obesity Reviews. 2013;14(Suppl 2):21-28.

5. Popkin BM, Reardon T. Obesity and the food system transformation in Latin America. Obesity Reviews. 2018;19(8):1028-1064.

6. Pagliai G, Dinu M, Madarena MP, Bonaccio M, Iacoviello L, Sofi F. Consumption of ultra-processed foods and health status: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Nutrition. 2021;125(3):308-318.

7. Lane MM, Davis JA, Beattie S, et al. Ultraprocessed food and chronic noncommunicable diseases: A systematic review and meta-analysis of 43 observational studies. Obesity Reviews. 2020.

8. Askari M, Heshmati J, Shahinfar H, Tripathi N, Daneshzad E. Ultra-processed food and the risk of overweight and obesity: a systematic review and meta-analysis of observational studies. International Journal of Obesity. 2020:44, pages 2080–2091.

9. Hall KD. Ultra-processed diets cause excess calorie intake and weight gain: A one-month inpatient randomized controlled trial of ad libitum food intake. Cell Metabolism. 2019 30:1-10.

10. Schiestl ET, Rios JM, Parnarouskis L, Cummings JR, Gearhardt AN. A narrative review of highly processed food addiction across the lifespan. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry. 2021;106:110152.

11. Gearhardt AN, Hebebrand J. The concept of “food addiction” helps inform the understanding ofovereating and obesity: YES. The American journal of clinical nutrition. 2021;113(2):263-267.

12. Schulte EM, Gearhardt AN. Attributes of the food addiction phenotype within overweight and obesity. Eating and Weight Disorders - Studies on Anorexia, Bulimia and Obesity. 2020.

13. Dietary Guidelines Advisory Committee. Report of the Dietary Guidelines Advisory Committee on the Dietary Guidelines for Americans, 2010, to the Secretary of Agriculture and the Secretary of Health and Human Services. Washington, DC: US Department of Agriculture, Agricultural Research Service;2010.

14. US Food and Drug Administration, Department of Health and Human Services. Title 21 - Food and Drugs; Chapter 9 - Federal Food, Drug, and Cosmetic Act. 21 U.S.C. In:2011.

15. Monteiro CA, Cannon G, Lawrence M, Costa Louzada Md, Pereira Machado P. Ultra-processed foods, diet quality, and health using the NOVA classification system. Rome, FAO. 2019.

16. Monteiro CA, Cannon G, Levy RB, et al. Ultra- processed foods: what they are and how to identify them. Public health nutrition. 2019;22(5):936-941.

17. Monteiro CA, Cannon G, Moubarac J-C, Levy RB, Louzada MLC, Jaime PC. The UN Decade of Nutrition, the NOVA food classification and the trouble with ultra-processing. Public health nutrition. 2018;21(1):5-17.

18. Moss M. Hooked: Food, Free Will, and How the Food Giants Exploit Our Addictions. New York City: RAndom House; 2021.

19. Lieberman DE. The Science Behind Your Need for One More Potato Chip. New York Times. March 12, 2021, 2021.

20. Garber AK, Lustig RH. Is fast food addictive? Curr. Drug Abuse Rev. 2011;4(3):146-162. 

21. Moubarac J-C, Batal M, Martins APB, et al. Processed and ultra-processed food products: consumption trends in Canada from 1938 to 2011. Canadian Journal of Dietetic Practice and Research. 2014;75(1):15-21.

22. Monteiro CA, Cannon G. The impact of transnational “big food” companies on the South: a view from Brazil. PLoS Med. 2012;9(7):e1001252.

23. Moodie R, Stuckler D, Monteiro C, et al. Profits and pandemics: prevention of harmful effects of tobacco, alcohol, and ultra-processed food and drink industries. The lancet. 2013;381(9867):670-679.

24. Baraldi LG, Steele EM, Canella DS, Monteiro CA. Consumption of ultra-processed foods and associated sociodemographic factors in the USA between 2007 and 2012: evidence from a nationally representative cross-sectional study. BMJ open. 2018;8(3).

25. Rauber F, Louzada MLdC, Martinez Steele E, et al. Ultra-processed foods and excessive free sugar intake in the UK: a nationally representative cross- sectional study. BMJ Open. 2019;9(10):e027546.

26. Louzada MLdC, Ricardo CZ, Steele EM, Levy RB, Cannon G, Monteiro CA. The share of ultra- processed foods determines the overall nutritional

quality of diets in Brazil. Public health nutrition. 2018;21(1):94-102.

27. Sung H, Park JM, Oh SU, Ha K, Joung H. Consumption of Ultra-Processed Foods Increases the Likelihood of Having Obesity in Korean Women. Nutrients. 2021;13(2):698.

28. Cediel G, Reyes M, da Costa Louzada ML, et al. Ultra-processed foods and added sugars in the Chilean diet (2010). Public health nutrition. 2018;21(1):125-133.

29. Julia C, Martinez L, Allès B, et al. Contribution of ultra-processed foods in the diet of adults from the French NutriNet-Santé study. Public health nutrition. 2018;21(1):27-37.

30. Vandevijvere S, De Ridder K, Fiolet T, Bel S, Tafforeau J. Consumption of ultra-processed food products and diet quality among children, adolescents and adults in Belgium. European Journal of Nutrition. 2019;58(8):3267-3278.

31. Koiwai K, Takemi Y, Hayashi F, et al. Consumption of ultra-processed foods decreases the quality of the overall diet of middle-aged Japanese adults. Public health nutrition. 2019;22(16):2999-3008.

32. Machado PP, Steele EM, Levy RB, et al. Ultra- processed foods and recommended intake levels of nutrients linked to non-communicable diseases in Australia: evidence from a nationally representative cross-sectional study. BMJ Open. 2019;9(8):e029544.

33. Marrón-Ponce JA, Sánchez-Pimienta TG, da Costa Louzada ML, Batis C. Energy contribution of NOVA food groups and sociodemographic determinants of ultra-processed food consumption in the Mexican population. Public health nutrition. 2018;21(1):87-93.

34. Costa de Miranda R, Rauber F, de Moraes MM, et al. Consumption of ultra-processed foods and non- communicable disease-related nutrient profile in Portuguese adults and elderly (2015–2016): the UPPER project. British Journal of Nutrition. 2020:1-11.

35. Poti JM, Mendez MA, Ng SW, Popkin BM. Is the degree of food processing and convenience linked with the nutritional quality of foods purchased by US households? American Journal of Clinical Nutrition. 2015;99(1):162-171.

36. Luiten CM, Steenhuis IH, Eyles H, Mhurchu CN, Waterlander WE. Ultra-processed foods have the worst nutrient profile, yet they are the most available packaged products in a sample of New Zealand supermarkets. Public health nutrition. 2016;19(3):530-538.

37. Steele EM, Popkin BM, Swinburn B, Monteiro CA. The share of ultra-processed foods and the overall nutritional quality of diets in the US: evidence from a nationally representative cross-sectional study. Population health metrics. 2017;15(1):6.

38. Cornwell B, Villamor E, Mora-Plazas M, Marin C, Monteiro CA, Baylin A. Processed and ultra- processed foods are associated with lower-quality nutrient profiles in children from Colombia. Public health nutrition. 2018;21(1):142-147.

39. Harris JM, Shiptsova R. Consumer demand for convenience foods: Demographics and expenditures. Journal of Food Distribution Research. 2007;38(3):22.

40. Alexy U, Sichert-Hellert W, Rode T, Kersting M. Convenience food in the diet of children and adolescents: consumption and composition. British Journal of Nutrition. 2008;99(2):345-351.

41. Peltner J, Thiele S. Convenience-based food purchase patterns: Identification and associations with dietary quality, sociodemographic factors and attitudes. Public health nutrition. 2018;21(3):558-570.

42. Bellisle F. Meals and snacking, diet quality and energy balance. Physiology & behavior. 2014;134:38-43.

43. Moss M. The extraordinary science of addictive junk food. New York. 2013. https://www.nytimes.com/2013/02/24/magazine/the-extraordinary-science-of-junk-food.html. Accessed March 31, 2021.

44. Fazzino TL, Rohde K, Sullivan DK. Hyper-palatable foods: development of a quantitative definition and application to the US food system database. Obesity. 2019;27(11):1761-1768.

45. Small DM, DiFeliceantonio AG. Processed foods and food reward. Science. 2019;363(6425):346-347.

46. O’Connor A. This Is Your Brain on Junk Food. The New York Times. 2021. https://www.nytimes.com/2021/03/25/well/eat/hooked-junk-food.html. Accessed March 31, 2021.

47. Robinson E, Aveyard P, Daley A, et al. Eating attentively: a systematic review and meta-analysis of the effect of food intake memory and awareness on eating. The American journal of clinical nutrition. 2013;97(4):728-742.

48. Robinson E, Almiron-Roig E, Rutters F, et al. A systematic review and meta-analysis examining the effect of eating rate on energy intake and hunger. The American journal of clinical nutrition. 2014;100(1):123-151.

49. Fardet A. Minimally processed foods are more satiating and less hyperglycemic than ultra-processed foods: a preliminary study with 98 ready-to-eat foods. Food & function. 2016;7(5):2338 2346. Fardet A, Méjean C, Labouré H, Andreeva VA,

50. Feron G. The degree of processing of foods which are most widely consumed by the French elderly population is associated with satiety and glycemic potentials and nutrient profiles. Food & function. 2017;8(2):651-658.

51. Viskaal-van Dongen M, Kok FJ, de Graaf C. Eating rate of commonly consumed foods promotes food and energy intake. Appetite. 2011;56(1):25-31.

52. Appelhans BM, Waring ME, Schneider KL, et al. Delay discounting and intake of ready-to-eat and away-from-home foods in overweight and obese women. Appetite. 2012;59(2):576-584.

53. Forde CG, Mars M, de Graaf K. Ultra-Processing or Oral Processing? A Role for Energy Density and Eating Rate in Moderating Energy Intake from Processed Foods. Current Developments in Nutrition. 2020;4(3).

54. de Graaf C. Texture and satiation: the role of oro-sensory exposure time. Physiology & behavior. 2012;107(4):496-501.

55. Mallarino C, Gómez LF, González-Zapata L, Cadena Y, Parra DC. Advertising of ultra-processed foods and beverages: children as a vulnerable population. Revista de Saúde Pública. 2013;47:1006-1010.

56. Fagerberg P, Langlet B, Oravsky A, Sandborg J, Löf M, Ioakimidis I. Ultra-processed food advertisements dominate the food advertising landscape in two Stockholm areas with low vs high socioeconomic status. Is it time for regulatory action? BMC Public Health. 2019;19(1):1717.

57. Soares Guimarães J, Mais LA, Marrocos Leite FH, et al. Ultra-processed food and beverage advertising on Brazilian television by International Network for Food and Obesity/Non Communicable Diseases Research, Monitoring and Action Support benchmark. Public health nutrition. 2020;23(15):2657-2662.

58. Norman J, Kelly B, McMahon A-T, et al. Children's self-regulation of eating provides no defense against television and online food marketing. Appetite. 2018;125:438-444.

59. Giménez A, Saldamando Ld, Curutchet MR, Ares G. Package design and nutritional profile of foods targeted at children in supermarkets in Montevideo, Uruguay. Cadernos de saude publica. 2017;33:e00032116.

60. Lobstein T, Dibb S. Evidence of a possible link between obesogenic food advertising and child overweight. Obesity reviews. 2005;6(3):203-208.

61. Pulker CE, Scott JA, Pollard CM. Ultra-processed family foods in Australia: nutrition claims, health claims and marketing techniques. Public health nutrition. 2018;21(1):38-48.

62. Zimmerman FJ, Shimoga SV. The effects of food advertising and cognitive load on food choices. BMC Public Health. 2014;14(1):342.

63. EFSA Panel on Contaminants in the Food Chain. Scientific opinion on acrylamide in food. Efsa Journal. 2015;13(6):4104.

64. Abt E, Robin LP, McGrath S, et al. Acrylamide levels and dietary exposure from foods in the United States, an update based on 2011-2015 data. Food Additives & Contaminants: Part A. 2019;36(10):1475-1490.

65. Gibis M. Heterocyclic aromatic amines in cooked meat products: causes, formation, occurrence, and risk assessment. Comprehensive Reviews in Food Science and Food Safety. 2016;15(2):269-302. 66. Alaejos MS, Afonso AM. Factors that affect the content of heterocyclic aromatic amines in foods. Comprehensive reviews in food science and food safety. 2011;10(2):52-108.

67. Bouvard V, Loomis D, Guyton KZ, et al. Carcinogenicity of consumption of red and processed meat. The Lancet Oncology. 2015;16(16):1599-1600.

68. Zinöcker MK, Lindseth IA. The Western diet–microbiome-host interaction and its role in metabolic disease. Nutrients. 2018;10(3):365.

69. Miclotte L, Van de Wiele T. Food processing, gut microbiota and the globesity problem. Critical reviews in food science and nutrition. 2020;60(11):1769-1782.

70. Leo EEM, Campos MRS. Effect of ultra-processed diet on gut microbiota and thus its role in neurodegenerative diseases. Nutrition. 2020;71:110609.

71. Halden RU. Plastics and health risks. Annual review of public health. 2010;31:179-194.

72. Thompson RC, Moore CJ, Vom Saal FS, Swan SH. Plastics, the environment and human health: current consensus and future trends. Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences. 2009;364(1526):2153-2166.

73. Heindel JJ, Newbold R, Schug TT. Endocrine disruptors and obesity. Nature Reviews Endocrinology. 2015;11(11):653-661.

74. Buckley JP, Kim H, Wong E, Rebholz CM. Ultra-processed food consumption and exposure to phthalates and bisphenols in the US National Health and Nutrition Examination Survey, 2013–2014. Environment international. 2019;131:105057.

75. Muncke J. Endocrine disrupting chemicals and other substances of concern in food contact materials: An updated review of exposure, effect and risk assessment. The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology. 2011;127(1):118-127.

76. Steele EM, Khandpur N, da Costa Louzada ML, Monteiro CA. Association between dietary contribution of ultra-processed foods and urinary concentrations of phthalates and bisphenol in a nationally representative sample of the US population aged 6 years and older. PloS one. 2020;15(7):e0236738.

77. Mendonça RdD, Pimenta AM, Gea A, et al. Ultraprocessed food consumption and risk of overweight and obesity: the University of Navarra Follow-Up (SUN) cohort study. The American journal of clinical nutrition. 2016;104(5):1433-1440.

78. Vandevijvere S, Jaacks LM, Monteiro CA, et al. Global trends in ultraprocessed food and drink product sales and their association with adult body mass index trajectories. Obesity Reviews. 2019.

79. Costa C, Rauber F, Leffa P, Sangalli C, Campagnolo P, Vitolo M. Ultra-processed food consumption and its effects on anthropometric and glucose profile: A longitudinal study during childhood. Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases. 2019;29(2):177-184.

80. Canhada SL, Luft VC, Giatti L, et al. Ultra-processed foods, incident overweight and obesity, and longitudinal changes in weight and waist circumference: the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil). Public health nutrition. 2020;23(6):1076-1086.

81. Beslay M, Srour B, Méjean C, et al. Ultra-processed food intake in association with BMI change and risk of overweight and obesity: A prospective analysis of

82. Rauber F, Martínez Steele E, Louzada MLdC, Millett C, Monteiro CA, Levy RB. Ultra-processed food consumption and indicators of obesity in the United Kingdom population (2008-2016). PloS one. 2020;15(5):e0232676.

83. Rauber F, Chang K, Vamos EP, et al. Ultra- processed food consumption and risk of obesity: a prospective cohort study of UK Biobank. European Journal of Nutrition. 2020:1-12.

84. Sandoval-Insausti H, Jiménez-Onsurbe M, Donat- Vargas C, et al. Ultra-Processed Food Consumption Is Associated with Abdominal Obesity: A Prospective Cohort Study in Older Adults. Nutrients. 2020;12(8):2368.

85. Blanco-Rojo R, Sandoval-Insausti H, López-Garcia E, et al. Consumption of Ultra-Processed Foods and Mortality: A National Prospective Cohort in Spain. Mayo Clinic Proceedings. 2019;94(11):2178- 2188.

86. Levy RB, Rauber F, Chang K, et al. Ultra-processed food consumption and type 2 diabetes incidence: A prospective cohort study. Clinical Nutrition. 2020.

87. Adjibade M, Julia C, Allès B, et al. Prospective association between ultra-processed food consumption and incident depressive symptoms in the French NutriNet-Santé cohort. BMC medicine. 2019;17(1):78.

88. Gómez-Donoso C, Sánchez-Villegas A, Martínez- González MA, et al. Ultra-processed food consumption and the incidence of depression in a Mediterranean cohort: The SUN Project. European journal of nutrition. 2019:1-11.

89. Srour B, Fezeu LK, Kesse-Guyot E, et al. Ultra-processed food intake and risk of cardiovascular disease: prospective cohort study (NutriNet-Santé). bmj. 2019;365:l1451.

90. Juul F, Vaidean G, Lin Y, Deierlein Andrea L, Parekh N. Ultra-Processed Foods and Incident Cardiovascular Disease in the Framingham Offspring Study. Journal of the American College of Cardiology. 2021;77(12):1520-1531.

91. Zhong G-C, Gu H-T, Peng Y, et al. Association of ultra-processed food consumption with cardiovascular mortality in the US population: long- term results from a large prospective multicenter study. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity. 2021;18(1):21.

92. Bonaccio M, Di Castelnuovo A, Costanzo S, et al. Ultra-processed food consumption is associated with increased risk of all-cause and cardiovascular mortality in the Moli-sani Study. The American journal of clinical nutrition. 2020.

93. Rico-Campà A, Martínez-González MA, Alvarez-Alvarez I, et al. Association between consumption of ultra-processed foods and all cause mortality: SUN prospective cohort study. bmj. 2019;365:l1949.

94. Kim H, Hu EA, Rebholz CM. Ultra-processed food intake and mortality in the USA: Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III, 1988–1994). Public health nutrition. 2019;22(10):1777-1785.

95. Schnabel L, Kesse-Guyot E, Allès B, et al. Association between ultraprocessed food consumption and risk of mortality among middle-aged adults in France. JAMA internal medicine. 2019;179(4):490-498.

96. Chen X, Zhang Z, Yang H, et al. Consumption of ultra-processed foods and health outcomes: a systematic review of epidemiological studies. Nutrition Journal. 2020;19(1):86.

97. Meneguelli TS, Hinkelmann JV, Hermsdorff HHM, Zulet MÁ, Martínez JA, Bressan J. Food consumption by degree of processing and cardiometabolic risk: a systematic review. International journal of food sciences and nutrition. 2020;71(6):678-692.

98. Elizabeth L, Machado P, Zinöcker M, Baker P, Lawrence M. Ultra-Processed Foods and Health Outcomes: A Narrative Review. Nutrients. 2020;12(7):1955.

99. Santos FSd, Dias MdS, Mintem GC, Oliveira IOd, Gigante DP. Food processing and cardiometabolic risk factors: a systematic review. Revista de Saúde Pública. 2020;54:70.

165. Shekar M, Popkin, Barry M. Obesity: Health and Economic Consequences of an Impending Global Challenge. Washington DC: the World Bank; 2020.

166. Vergara E, Henao LA. Chile seeks to fight obesity with new food labeling law. The Big Story. 2016. http://bigstory.ap.org/article/f9b43cf296a546a09ef1c11d5e3fec01/chile-seeksfightobesity-new-food-labeling-law. Accessed September 1, 2016.

167. Bess S. New regulations in Chile restrict Food Advertising to Children. Global Advertising Lawyers Alliance. 2015. http://www.themarketingsite.com/news/40975/new-regulations-inchile-restrict-food-advertising-to-children. Accessed Sept 1, 2016.

168. Taillie LS, Busey E, Stoltze FM, Dillman Carpentier FR. Governmental policies to reduce unhealthy food marketing to children: A narrative review. Nutrition reviews. 2019;77(11):787-816.

169. Gillon-Keren MK-S, Vered; Goldsmith, Rebecca; Safra, Carmit; Shai, Iris; Fayman, Gila; Berry, Elliot; Tirosh, Amir; Dicker, Dror; Froy, Oren; Gordon, Eli; Chavia Ben-Yosef, Anat C.; Nitsan, Lesley; Altman, Hava; Blaychfeld-Magnazi, Moran; Endevelt, Ronit. . Development of Criteria for a Positive Front-of-Package Food Labeling: The Israeli Case. Nutrients.2020;12(6):16.

170. World Cancer Research Fund International. NOURISHING policy database. https://wcrf.org/.https://policydatabase.wcrf.org/level_one?page=nourishing-level-one. Published 2021. Accessed January 27, 2021.

78. Pan American Health Organization. Nutrient Profile Model. In. Washington DC: Pan American Health Organization,; 2016:32.

183. Guerrero-López CM MM, Juan A. Rivera, Colchero MA.,. Employment changes associated with the implementation of the sugar-sweetened beverage and the nonessential energy dense food taxes in Mexico2016, Cuernevaca.

186. Colchero MA, Popkin BM, Rivera JA, Ng SW. Beverage purchases from stores in Mexico under the excise tax on sugar sweetened beverages: observational study. BMJ. 2016;352:h6704.

187. Colchero MA, Salgado JC, Unar-Munguía M, Molina M, Ng S, Rivera-Dommarco JA. Changes in Prices After an Excise Tax to Sweetened Sugar Beverages Was Implemented in Mexico: Evidence from Urban Areas. PloS one. 2015;10(12):e0144408.

188. Ng SW, Rivera JA, Popkin BM, Colchero MA. Did high sugar-sweetened beverage purchasers respond differently to the excise tax on sugar-sweetened beverages in Mexico? Public health nutrition. 2019;22(4):750-756.

192. Scrinis G, Monteiro CA. Ultra-processed foods and the limits of product reformulation. Public health nutrition. 2018;21(1):247-252.

198. Stuckler D, McKee M, Ebrahim S, Basu S. Manufacturing epidemics: the role of global producers in increased consumption of unhealthy commodities including processed foods, alcohol, and tobacco. PLoS Med. 2012;9(6):e1001235.